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医保政策解读,你想知道的都在这里……

时间:2019-05-07 09:10:50


1. 问:什么是基本医疗保险?

答:基本医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。主要分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(含原城镇居民基本医疗保险和原新农村合作医疗)。

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,二者分别核算,互不挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费,个人账户用于支付本人的门诊医疗费、住院医疗费起付标准部分和按比例个人自付部分以及定点药店购药费。个人账户可以结转使用和继承。统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制制度。起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的医疗费用额度。

城乡居民基本医疗保险由统筹基金构成。

2. 问:锦州医大附一院承办的保险业务有哪些?

答:(1)城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险:按照地区包括锦州市及各县(市)区的基本医疗险(包括原新农合)、葫芦岛医疗保险、省内异地基本医疗保险(包括省内异地新农合)、跨省异地基本医疗保险(包括跨省异地新农合)、铁路医疗保险等。主要业务包括:普通住院、特病住院、特病门诊、慢病门诊等。

2)城镇职工生育保险

3)城镇职工工伤保险

4)离休干部医疗统筹

5)贫困群众医疗救助

6)商业保险

7)其他保险

3. 问:住院费用起付标准(门槛费)是多少?

答:

(1) 三级医院职工医保年度内普通住院首次为800元,自然年度内第二次(以上)住院为400元

(2) 三级医院城乡居民医保年度内首次成年人住院800元,非成年人400元,自然年度内第二次(以上)住院减半。

4. 问:住院费用报销比例是多少?

答:

(1) 职工医保:在职人员报共付段(总费用-全自费-乙类自理-起付标准)的82%;退休人员报共付段的91%。年度内累计最多支付6万,6万以上部分由商业保险公司报销(最高限额39万),报销比例为90%。

(2) 城乡居民医保成年人和未成年人报销比例相同,为共付段的55%。

很麻烦对不对?这里有个案例供您参考~~

备注:此患者为退休职工

医保统筹支付=(总费用-全自费-乙类自理-起付标准)*82%或91%

=(7375.82-1191.1-513.56-800)*91%

=4432.76元

5. 问:办理住院时未携带医保卡怎么办?

答:

按自费办理住院

5日内(包括节假日)带医保卡到医保审核室审核

若审核通过

患者到住院登记处办理转网

6. 问:住院时登记的信息与身份证、医保卡上信息不一致怎么办?

答:

1医生申请《住院患者修改个人信息申请表》

2到医务部、医保部审核,然后到住院登记室办理转网

7.问:住院时医保卡丢失或损坏怎么办?

答:

自费办理住院

1)(携带患者身份证代办人身份证办理临时医保卡立等可取),

2)还可以到指定银行办理

然后到医保审核室、住院登记室办理转网业务。

8、问:参保人员住院时读卡提示“在规定时间内不能再次入院”该怎么办?

答:这时患者需要办理重复住院。

什么是重复住院?

“重复住院”即两次普病住院天数间隔未超过15天所致。

怎么办理?

需办理重复住院手续(携带前一次住院病志复印件重复住院申请表等相关材料)到医保部审批;



9.问:省内、跨省异地职工医保联网结算如何办理?

答:

省内异地安置在锦州的参保职工可入“省内异地医保·网”直接结算,转诊到我院的省内参保职工自费结算,回参保地报销。跨省异地安置在锦州和转诊到我院的省外参保职工可入“跨省异地医保·网”直接结算。

10. 问:住院时哪些情况不能享受基本医疗保险待遇?

答:

1)在境外就医的;

2)应当从工伤保险基金中支付的;

3)应当由公共卫生负担的;

4)应当由第三人负担的;

5)因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残(精神疾病患者除外)发生的;

6)毒品、麻醉药品成瘾症、戒毒、戒烟等发生的;

7)不符合国家和省、市有关城乡居民基本医疗保险支付范围规定的费用。

11. 问:城乡居民24种重大疾病都是哪些?

答:肺癌、肝癌 、胃癌、食道癌乳腺癌、宫颈癌结肠癌、直肠癌鼻咽癌、血友病唇腭裂、尿道下裂 、Ⅰ型糖尿病、终末期肾病 、急性脑梗死、急性心肌梗塞重性精神病、耐多药肺结核、儿童先心病、甲状腺机能亢进儿童白血病 、艾滋病机会性感染儿童苯丙酮尿症、慢性粒细胞性白血病

以上24种重大疾病限额内统筹基金支付比例为70%(贫困人口80%),限额外的费用按住院规定的统筹基金支付比例(55%)执行。

12. 问:如何使用高值药品?

答:符合41种高值药品适应症的锦州市医保、农合患者,持与病情相关资料在我院可申报高值药品评估,然后由医保经办机构审批。审批合格后可在定点医院或药店购药并即时结算报销。评估必须由锦州市医保文件规定的指定评估医生进行评估。